Cząstka Marcina zamordowanego w Sosnowcu żyje w innym człowieku. Rozmowa z kardiochirurgiem dr n. med. Szymonem Pawlakiem

9 czerwca w Sosnowcu w czasie Fun Festivalu trzech szesnastolatków pobiło na śmierć dwudziestoośmiolatka. Drużyna piłkarska, w której grał, napisała na Facebooku m.in.: „_Dzisiaj w nocy, 12 czerwca, o godzinie 1.00 zgodnie z medyczną wiedzą odszedł z tego świata nasz zawodnik Marcin Mizia. Za zgodą rodziców pracuje aparatura medyczna w celu pobrania organów do przeszczepów, tym samym jest to ogromny dar Marcina dla ratowania życia innych chorych…_”. Jak to jest, że pracuje aparatura, która podtrzymuje życie już nie samej osoby, a jej organów?

Dr n. med. Szymon Pawlak: W wielu państwach różnie jest to rozwiązane, ale generalnie rzecz biorąc, consensus jest ten sam: jeżeli dochodzi do śmierci mózgu, przyjmuje się, że człowiek nie żyje. Nie należy tego absolutnie mylić ze śpiączką, ponieważ śpiączka jest to stan odwracalny, z którego pacjenta można wybudzić, wyleczyć. Tym zajmują się wszystkie stowarzyszenia typu Budzik, oddziały intensywnej terapii, oddziały rehabilitacji. To są pacjenci, którzy żyją. Jeżeli dochodzi do udokumentowanej śmierci mózgu, to takiego pacjenta się uznaje za zmarłego. De facto taka osoba powinna być odłączona od aparatury medycznej, dlatego że z punktu widzenia prawnego jest to traktowane jako bezczeszczenie zwłok. Prawo jednak ze względu na rozwój medycyny umożliwia podtrzymanie funkcji życiowych poszczególnych organów.

W imię wyższego dobra?

Tak - po to, żeby taka zmarła osoba mogła zostać dawcą, żeby mogła uratować czasami kilka innych osób albo przyczynić się do poprawy ich życia. Jeżeli chodzi o ratowanie życia, to są to ewidentnie przeszczepy serca, płuc, wątroby i wykonywane w Polsce przeszczepy twarzy. Natomiast już przeszczep nerki, rogówki, trzustki to są często przeszczepy, które poprawiają standard życia. Niekoniecznie muszą to życie ratować, ale z pewnością je wydłużają.

Często mówi się o pędzących grubo ponad limity motocyklistach, że to tzw. dawcy organów. To prawda czy mit? Kiedy taki rozpędzony motocyklista uderzy w drzewo lub inni pojazd, to tylko ratownicy medyczni i strażacy wiedzą, co z niego zostaje.

To jest mit. Nie mamy motocyklistów jako dawców. Tak jak pan zasugerował - upadek z motoru czy uderzenie w samochód przy ogromnej prędkości powoduje, że taki człowiek ginie na miejscu. Pobranie narządów do przeszczepienia od takiego człowieka jest niemożliwe.

Obrażenia wewnętrzne?

Żeby można było pobrać narządy unaczynione (nie mówię o tkance), to musi funkcjonować układ krążenia. Gdy motocyklista ma ciężki uraz, traci w miejscu zdarzenia 2-3 litry krwi. Dochodzi do śmierci całego organizmu - nie tylko do śmierci mózgu. Dawcy zmarli w wyniku wypadków, od których możemy pobrać narządy, to najczęściej osoby jadące samochodami. Zdarzają się też rowerzyści i piesi.

Czy jako transplantolodzy widzicie w swoich statystykach efekty wypadków w wakacje?

Nam trudno jest odseparować w statystyce zgony naturalne od tych związanych z wypadkami. Zsumowałem z pięciu ostatnich lat dane z Poltransplantu i rysują się ewidentnie trzy szczyty, jeżeli chodzi o dawców. Przyjmując, że prawdopodobnie liczba zgonów medycznych niezwiązanych z wypadkami jest porównywalna w całym okresie, to wydaje się, że jest to dość istotne. Największy przyrost jest w lipcu, drugi jest w okresie listopada, gdy się zaczyna zła pogoda. Trzeci jest w marcu.

Na które narządy czeka się najdłużej?

Czas oczekiwania na narządy nie zawsze zależy od dostępności tych narządów, dlatego że są określone warunki przeszczepienia na przykład serca, płuc i wątroby. Niektóre, jak np. serce, są dobierane na podstawie grupy krwi, łącznie z tym, że możemy przeszczepiać serce dawcy grupy zero dla biorcy dowolnej grupy, a na przykład biorca grupy AB może dostać serce od dowolnego dawcy. Natomiast w przypadku nerek dobieramy organy na podstawie głównych grup krwi AB0 oraz antygenu zgodności tkankowej HLA. Problem polega na tym, że w przypadku serca my wiemy, że ten biorca prawdopodobnie umrze, jeżeli nie będzie miał przeszczepienia w krótkim okresie. Natomiast w przypadku nerek taki pacjent może żyć przez wiele miesięcy (czasami nawet lat) dializowany, zanim znajdzie mu się odpowiedniego, zgodnego i najlepszego dla niego dawcę.

Są jakieś narządy trudne do przeszczepienia i znalezienia wśród biorców?

W przypadku płuc mamy obowiązkową próbę krzyżową pomiędzy dawcą i biorcą, by sprawdzić, czy ten drugi nie będzie ich odrzucał, dlatego że płuca są jednym z niewielu przeszczepionych organów, które mają stały kontakt ze środowiskiem zewnętrznym. Tam infekcje są dużo bardziej prawdopodobne, bo wdychamy zarodniki grzybów, bakterie. Taki kontakt ze środowiskiem zewnętrznym mają też jelita, ale takich przeszczepów jest kilka. Na szczęście w Polsce jest sporo przeszczepów płuc i ten program się stale rozwija.

Teoretycznie, jeśli ktoś nie wyrazi sprzeciwu, można pobrać od niego narząd, w praktyce jest to bardziej złożone.

W Polsce mamy do czynienia ze zgodą domniemaną. Praktyka jest bardzo prosta. Wyrażenie sprzeciwu może być na trzy sposoby. Pierwszy to zgłoszenie do Centralnego Rejestru Sprzeciwów prowadzonego przez Poltransplan. Jest on najbardziej wyraźny. Drugi to forma pisemna, ale z nią się nie spotkałem, bo jeśli ktoś jasno nie chce, to wpisze się na wspomnianą listę. Trzecią opcją jest wyrażenie sprzeciwu ustnie. Jeżeli dwie osoby dorosłe powiedzą, że dany pacjent wyraził sprzeciw, to do tego przeszczepu nie dojdzie. Czy on naprawdę wyraził sprzeciw, czy oni po prostu nie chcą, żeby doszło do pobrania - tego się nie dowiemy. Osobiście uważam, że należy pytać rodzinę i nie pobierać narządów na siłę, dlatego że to robi więcej złego niż dobrego. Jest to etycznie uzasadnione. Ja też, jeżeli by to dotyczyło kogoś z mojej rodziny, chciałbym, żeby lekarz, który orzeka śmierć danej osoby, ze mną porozmawiał na ten temat.

Nie słyszałem, żeby nie zapytano rodziny. Jeśli jednak się pyta, można usłyszeć: „nie”. Dużo osób odmawia lub zastanawia się, czy się zgodzić?

Większość osób się zgadza. Jeżeli chodzi o sprzeciwy, to zdarzają się one u rodziców dzieci. Tutaj sytuacja jest troszkę odmienna. Zdarzają się takie sytuacje, że musimy kogoś przekonywać, że tej osobie zmarłej już nie pomogą, a komuś uratują życie.

Jakie wątpliwości wyrażają?

Zwykle są to problemy religijno-zwyczajowe. Są dwa państwa, gdzie ludzie generalnie nie zgadzają się na pobranie narządów. Zdziwić nas może, że to Japonia. Do tej grupy zaliczamy także Izrael. W obu państwach istnieje kulturowo-religijny przykaz (z naciskiem na kulturowy czynnik), aby zmarły był pochowany w całości. Japończycy jednak sami chętnie się zgadzają, aby im przeszczepić organ. Na przykład dzieci, które mają ciężką niewydolność krążenia, w Japonii są podłączone do sztucznego serca, sztucznych komór, po czym są zgłaszane na listę biorców w Stanach Zjednoczonych. Biorca z innego państwa jest zwykle na końcu listy, ale jeżeli się zdarzy zgodny dawca… Zwykle z ust osób niezgadzających się pada argument, żeby już nie kroić tego zmarłego i pochować w całości.

Mówił pan, że największe opory przed oddaniem narządów mają rodzice zmarłych dzieci.

My jesteśmy przyzwyczajeni biologicznie, że rodzice prędzej umierają niż dzieci. Śmierć dziecka to zatem ogromna trauma. W przypadku przeszczepów dzieci mamy sytuację odmienną niż w przypadku dorosłych - żeby zmarły został dawcą, zgodę musi wyrazić rodzic lub opiekun prawny. Wśród nich są dwie grupy: jedna, która się nie zgadza na przeszczep, i druga, gdzie rodzice wręcz sami szukają możliwości oddania narządów - nawet bez informacji o takiej możliwości ze strony lekarza.

Trudniej o przeszczep u dzieci? Nie damy piętnastolatkowi serca czterolatka. Zabrzmi to niezwykle brutalnie, ale w przeciwieństwie do dorosłych populacja potencjalnych dawców jest o wiele mniejsza - nawet jeśli potrzeby są mniejsze.

Czas oczekiwania u dzieci na liście oczekujących jest dłuższy niż u dorosłych. Mamy systemy, które umożliwiają nam podtrzymywanie życia - sztuczne komory, sztuczne serce. Mamy u nas w centrum dziewczynkę, która chodzi po oddziale z takim urządzeniem. Niektóre dzieci czekają kilka miesięcy, rok. Najdłużej nam się zdarzyło 2 lata. Operacje przeszczepienia serca u dzieci technicznie są niemalże takie same. Oczywiście, narządy i naczynia są mniejsze.

Czy w ośrodku pobieraliście narządy od osoby związanej z transplantologią? Czy zgadza się pan, żeby od pana także pobrano narządy?

Szczerze mówiąc, nie przypominam sobie takiej sytuacji, żeby to był ktoś bezpośrednio związany z branżą. Przypomina mi się jednak taka anegdota: gdy jedna z pielęgniarek spytała profesora Religę, co zrobiłby w przypadku jej śmierci, odpowiedział, że oczywiście pobrałby jej narządy. Musimy być w tym wszystkim konsekwentni, a ja jestem zwolennikiem pełnej konsekwencji. Uważam, że jeżeli pobieramy narządy od osób zmarłych po to, żeby kogoś ratować, to skrajną hipokryzją byłoby, gdyby ktoś z nas nie był potencjalnym dawcą. Może to mocne, co powiem, ale uważam, że powinniśmy rozważyć wykonywanie przeszczepień u osób, które wpisują się na listę sprzeciwów. Powinniśmy sobie zadać pytanie: czy powinny zostawać biorcami.

Może jednak wręcz odwrotnie - w każdej dobrej historii mamy punkt zwrotny, gdzie bohater zmienia swoje życie, poglądy… Był pan świadkiem takich zmian w życiu pacjentów?

Każdą operację robimy po to, żeby przywrócić kogoś do zdrowia i by ludzie normalnie funkcjonowali. Znany amerykański kardiochirurg Robert Montgomery sam jest po przeszczepieniu serca od dawcy z HCV, które jest niemal w 100 proc. uleczalne. Jest on czynny zawodowo i jest dyrektorem szpitala. Pomaga ludziom na całym świecie - jeździł na Ukrainę uczyć przeszczepów nerek. Często się spotykam z taką sytuacją, że ktoś mówi, że po operacji nie będzie mógł np. pracować. Przeszczep jest po to, żeby ktoś właśnie wrócił do normalnego funkcjonowania. Uwielbiam podejście ludzi, którzy mówią: „Chcę się zoperować, by wrócić do normalnego życia”.

Dostajemy ogromny dar, jakim jest część ciała od kogoś innego. Jak z każdym darem - można go zmarnować.

W Polsce bardzo trudno zdyskwalifikować biorcę z przeszczepu ze względów socjalnych - np. alkoholika. Uważamy, że każdemu się wszystko należy. Niestety, zdarzały nam się takie sytuacje, że osoby warunkowo zakwalifikowane i po konsultacjach psychologicznych oraz psychiatrycznych po przeszczepieniu serca wracały do nałogu i ich życie kończyło się w ciągu kilku miesięcy.

Co w pana spojrzeniu na świat, w podejściu do rodziny, do drugiego człowieka zmieniło bycie transplantologiem?

Transplantologia jest dziedziną tylko dla wąskiej grupy pacjentów. Nie ma znaczenia populacyjnego. My ratujemy poszczególne osoby, ale jakbyśmy się przeszli po oddziale, to zobaczymy masę podziękowań i różnych zdjęć. Jeżeli ma pan dziecko przez pół roku czy nawet rok na oddziale, to się pan do niego przywiązuje i traktuje niemalże jak własną rodzinę. Później pan widzi zdjęcie tego dziecka, jak biega i cieszy się życiem czy idzie na studia. To daje radość.

Dziękuję za rozmowę.

Dr n. med. Szymon Pawlak – specjalista kardiochirurgii i transplantologii klinicznej, kierujący programem transplantacji serca w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, koordynator Oddziału Kardiochirurgii, Transplantacji Serca i Mechanicznego Wspomagania
Krążenia u Dzieci w SCCS.